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更新日：2023年10月24日更新
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市指定サービス（牧之原市介護予防・日常生活支援総合事業）指定・更新・変更等の届出関係

牧之原市介護予防・日常生活支援総合事業について、事業所の指定や指定更新、変更に係る様式です。

※名称・所在地、代表者、定款、管理者、運営規程など、定められた事項に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に牧之原市長寿介護課へ提出してください。

市指定サービス事業　指定関係様式

牧之原市介護予防・日常生活支援サービス

訪問型サービス

・別添11　介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の指定・更新申請に係る書類一覧 [Excelファイル／47KB]

・01　指定（更新）申請書（様式第１号） [Wordファイル／25KB]

・​02　付表１　訪問型サービス事業所の指定（更新）に係る記載事項 [Excelファイル／45KB]

・05　参考様式1 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス） [Excelファイル／70KB]

・​07　参考様式3　（事業所平面図） [Excelファイル／28KB]

・​11　参考様式6　（苦情処理概要） [Wordファイル／30KB]

・​12　参考様式8　（誓約書・役員等名簿） [Wordファイル／33KB]

・​13　人員基準チェックリスト（訪問型サービス） [Wordファイル／56KB]

・​体制等状況一覧表（総合事業指定用） [Excelファイル／68KB]

 

通所型サービス

・​別添11　介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の新規・更新申請に係る書類一覧２ [Excelファイル／47KB]

・​01　指定（更新）申請書（様式第１号） [Wordファイル／25KB]

・​03 　付表２ 通所型サービス事業所の指定（更新）に係る記載事項 [Excelファイル／42KB]

・​05　参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス） [Excelファイル／128KB]

・​07　参考様式3　（事業所平面図） [Excelファイル／28KB]

・​11　参考様式6　（苦情処理概要） [Wordファイル／30KB]

・​12　参考様式8　（誓約書・役員等名簿） [Wordファイル／33KB]

・​13　人員基準チェックリスト（通所型サービス） [Wordファイル／45KB]

・​体制等状況一覧表（総合事業指定用） [Excelファイル／68KB]

 

牧之原市介護予防・日常生活支援総合事業　変更届

指定を受けた後に、届出内容に変更が生じた場合は、変更に関する届出書を変更事由のあった日から、10日以内に提出してください。

・​介護予防・日常生活支援総合事業　変更届 [PDFファイル／88KB]

・​介護予防・日常生活支援総合事業　変更届 [Wordファイル／20KB]

 

牧之原市介護予防・日常生活支援総合事業　廃止・休止届

・介護予防・日常生活支援総合事業　廃止・休止・再開届 [Wordファイル／16KB]

 

 

 

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