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市指定サービス(牧之原市介護予防・日常生活支援総合事業)指定・更新・変更等の届出関係
牧之原市介護予防・日常生活支援総合事業について、事業所の指定や指定更新、変更に係る様式です。
※名称・所在地、代表者、定款、管理者、運営規程など、定められた事項に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に牧之原市長寿介護課へ提出してください。
市指定サービス事業 指定関係様式
牧之原市介護予防・日常生活支援サービス
訪問型サービス
・別添11 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の指定・更新申請に係る書類一覧 [Excelファイル/47KB]
・01 指定(更新)申請書(様式第1号) [Wordファイル/25KB]
・02 付表1 訪問型サービス事業所の指定(更新)に係る記載事項 [Excelファイル/45KB]
・05 参考様式1 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス) [Excelファイル/70KB]
・07 参考様式3 (事業所平面図) [Excelファイル/28KB]
・11 参考様式6 (苦情処理概要) [Wordファイル/30KB]
・12 参考様式8 (誓約書・役員等名簿) [Wordファイル/33KB]
・13 人員基準チェックリスト(訪問型サービス) [Wordファイル/56KB]
・体制等状況一覧表(総合事業指定用) [Excelファイル/68KB]
通所型サービス
・別添11 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の新規・更新申請に係る書類一覧2 [Excelファイル/47KB]
・01 指定(更新)申請書(様式第1号) [Wordファイル/25KB]
・03 付表2 通所型サービス事業所の指定(更新)に係る記載事項 [Excelファイル/42KB]
・05 参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス) [Excelファイル/128KB]
・07 参考様式3 (事業所平面図) [Excelファイル/28KB]
・11 参考様式6 (苦情処理概要) [Wordファイル/30KB]
・12 参考様式8 (誓約書・役員等名簿) [Wordファイル/33KB]
・13 人員基準チェックリスト(通所型サービス) [Wordファイル/45KB]
・体制等状況一覧表(総合事業指定用) [Excelファイル/68KB]
牧之原市介護予防・日常生活支援総合事業 変更届
指定を受けた後に、届出内容に変更が生じた場合は、変更に関する届出書を変更事由のあった日から、10日以内に提出してください。
・介護予防・日常生活支援総合事業 変更届 [PDFファイル/88KB]
・介護予防・日常生活支援総合事業 変更届 [Wordファイル/20KB]
牧之原市介護予防・日常生活支援総合事業 廃止・休止届
・介護予防・日常生活支援総合事業 廃止・休止・再開届 [Wordファイル/16KB]