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更新日：2022年2月25日更新
市指定サービス（地域密着型サービス事業、居宅介護支援、介護予防支援）指定・更新・変更等の届出関係
地域密着型サービス事業について、事業所の指定や指定更新、変更に係る様式です。
※名称・所在地、代表者、定款、管理者、運営規程など、定められた事項に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に牧之原市長寿介護課へ届出をする必要があります。
市指定サービス事業 指定関係様式
地域密着型サービス事業・居宅介護支援
- 第１号様式 指定申請書（地域密着型・居宅介護支援） [Excelファイル／31KB]
- 第２号様式 変更届出書（地域密着型・居宅介護支援） [Excelファイル／26KB]
※変更届出書は別シートにある必要書類を添付の上、ご提出願います。 - 第３号様式 廃止・休止・再開届出書（地域密着型サービス・居宅介護支援） [Excelファイル／24KB]
- 第４号様式 指定辞退届出書（地域密着型サービス・居宅介護支援） [Excelファイル／22KB]
- 第５号様式 指定更新書（地域密着型サービス・居宅介護支援） [Excelファイル／26KB]
介護予防支援
- 様式第１号 指定申請書（介護予防） [Excelファイル／27KB]
- 様式第２号 変更届出書（地域密着型・居宅介護支援） [Excelファイル／24KB]
※変更届出書は別シートにある必要書類を添付の上、ご提出願います。 - 様式第３号 廃止・休止・再開届出書（介護予防） [Excelファイル／24KB]
- 様式第４号 指定更新申請書（介護予防） [Excelファイル／27KB]
指定更新時チェックリスト
- 別添２ 添付書類チェックリスト（認知症対応型通所介護） [Excelファイル／12KB]
- 別添３ 添付書類チェックリスト（小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／13KB]
- 別添４ 添付書類チェックリスト（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／13KB]
- 別添６ 添付書類チェックリスト（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） [Excelファイル／13KB]
- 別添９ 添付書類チェックリスト（地域密着型通所介護） [Excelファイル／12KB]
- 別添10 添付書類チェックリスト（居宅介護支援） [Excelファイル／16KB]
- 添付書類チェックリスト（介護予防支援） [Excelファイル／12KB]
参考様式
- 参考様式１（勤務形態一覧表）は令和２年度より各サービスで様式が変わりました。次の項目をご覧ください。
- 参考様式２ 管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
- 参考様式３ 平面図 [Excelファイル／12KB]
- 参考様式４ 設備等一覧表 [Excelファイル／12KB]
- 参考様式５ 苦情措置の概要 [Excelファイル／11KB]
- 参考様式５-２ 誓約書（介護予防支援用） [Excelファイル／15KB]
- 参考様式６ 誓約書 [Excelファイル／2.82MB]
- 参考様式７ 介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
参考様式（勤務形態一覧表）
令和２年９月30日付け厚生労働省最新情報vol.876より勤務形態一覧表の参考様式が変更となりました。該当する事業所の様式を以下よりダウンロード願います。
- （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（施設・居宅） [Excelファイル／16KB]
- 参考様式1-2 勤務表 認知症対応型通所介護 [Excelファイル／325KB]
- 参考様式1-3 勤務表 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／219KB]
- 参考様式1-4 勤務表 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB]
- 参考様式1-6 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護 [Excelファイル／321KB]
- 参考様式1-9 勤務表 地域密着型通所介護 [Excelファイル／306KB]
- 参考様式1-11 勤務表 居宅介護支援 [Excelファイル／104KB]
- 参考様式1-12 勤務表 汎用 [Excelファイル／137KB]
- その他の事業所においては、厚労省のHPよりダウンロードできますので左記よりご覧ください。厚生労働省HP（指定に関する様式例について）＜外部リンク＞
※参考：介護保険最新情報vol.876「『従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表』の参考様式の取扱いについて」（令和２年９月30日発出） [PDFファイル／5.72MB]
付表
＜外部リンク＞
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