様式第２号（第６条関係）

利用者負担減額・免除申請書
年　　月　　日　

牧之原市長

住所
申請者
氏名　　　　　　　　

牧之原市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の利用者負担に関する条例施行規則第６条第２項の規定に基づき、次のとおり、利用者負担を減額・免除されるよう申請します。
教育・保育給付認定子どもの氏名及び生年月日	（　　　　年　　月　　日生）	
減額・免除理由	

台風15号に伴う竜巻等により住家が
全壊したため

（規則第６条第１項　号に該当）	
減額・免除期間	　令和７年　９月　１日から
　令和８年　８月  31日まで	
決定利用者負担	月額　　　　　　　　　円	
減額・免除申請額	月額　　　　　　　　　円