様式第２号(第２条関係)
営業内容
年　　月　　日現在　
会社(店)名	　	
所在地	　	
創業年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
組織及び資本金	　株式　・　有限　・　合名　・　合資　・　共同組合　・　個人
　その他(　　　　　　　)　　資本金　　　　　　万円	
学校給食納入経験年数	　納入開始　　　　　　年　　　　月から
　納入年数　　　　　　年　　　　箇月	
事業所の規模	　従業員数　　　　　　人
　輸送能力　　　　　　台　うち(保冷車　　　　　　　台)
　　　　　　　　　　　　　　　(冷凍車　　　　　　　台)
　店舗及び倉庫等
　　　店舗　　　　　　　　m2　　倉庫　　　　　　　　m2
　　　工場　　　　　　　　m2
　冷蔵・冷凍設備
　　　冷蔵庫　　　　　　　m2　　冷凍庫　　　　　　　m2
　その他の特殊設備	
調理場までの所要時間	　学校給食センターまで　　　　　　　時間　　　　　分
　菅山小学校まで　　　　　　　　　　時間　　　　　分
　萩間小学校まで　　　　　　　　　　時間　　　　　分
　地頭方小学校まで　　　　　　　　　時間　　　　　分	
納入希望品目
(該当項目の番号を○で囲む)	　１　穀類
　２　青果物
　３　魚介・練製品
　４　食肉類
　５　鶏卵
　６　調理加工食品
　７　豆腐・大豆製品	８　こんにゃく
９　油脂類
10 　調味料
11 　乾物類
12 　嗜好飲料
13 　パン・米飯加工品等
14 　その他(　　　　　)	
放射能検査について
(該当を○で囲む)	独自(やっている・やっていない・一部やっている)
メーカー(やっている・やっていない・一部やっている)
検査結果(報告できる・できない・一部できる)