様式第1号(第6条関係)
牧之原市役所インターンシップ申込書
(学生記入欄)
ふりがな	　	生年月日	性別	写真貼付
縦4cm×横3cm
正面・上半身・脱帽で申込み前3箇月以内に撮影のもの	
氏名	　	　　年　　月　　日	　		
大学等
学部学科
学年	(第　　学年)		
現住所	〒(　　―　　　)		
電話番号	TEL　　　―　　　―　　　	E―mail	　	
緊急連絡先
(住所・氏名・電話番号)	　	
研修希望課	第1希望	第2希望	研修希望日	
	　	　		
志望理由	　	　	　	
関心のある分野又は学習・体験したいこと	　	
備考	　	
(大学等記入欄)
担当部署	　	
担当者	　	
住所	　	
電話・FAX番号	TEL
FAX	E―mail	　	
　上記学生の牧之原市インターンシップへの参加を申し込みます。

　　　　　年　　月　　日	
	大学等名称及び代表者名