様式第14号（第13条関係）
土砂等による土地の埋立て等地位承継届出書

年　　月　　日　
牧之原市長

届出者	住所	
住　所

氏　名

報告者

法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	㊞	
	電話番号			

　　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で許可を受けた土地の埋立て等について、牧之原市土砂等の埋立て事業の適正化に関する条例第17条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
承継年月日	年　　月　　日	
事業区域の所在地	牧之原市	
被承継者	住所（法人にあっては、その主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）	
承継の原因		
　添付書類
　１　承継者
　　⑴　戸籍抄本（法人にあっては、定款又は寄附行為及び登記事項証明書）
　　⑵　土砂等による土地の埋立て等許可決定通知書の写し
　２　被承継者
　　　事業主等の住民票の写し、身分証明書及び印鑑登録証明書（法人にあっては、経歴書、定款又は寄附行為、登記事項証明書その他事業主等の資力及び信用を証する書類並びに印鑑登録証明書）