様式第12号（第10条関係）

土砂等による土地の埋立て等完了（廃止）届出書
年　　月　　日　
牧之原市長　　
届出者	住所	
住　所

氏　名

報告者

法人にあっては、その主たる事務所の所在地		
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	㊞	
	電話番号			

　　　　年　　月　　日付け　第　　号で許可を受けた土地の埋立て等を	完了	したので、牧	
	廃止		
之原市土砂等の埋立て事業の適正化に関する条例第14条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。	

事業区域の所在地	牧之原市	
施工期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
完了（廃止）年月日日	　　　年　　　月　　　日	
添付書類	１　工事出来型図
２　工事写真
３　その他