様式第10号（第７条関係）

土砂等による土地の埋立て等変更届出書

牧之原市長
年　　月　　日　

届出者	住所	
住　所

氏　名

報告者

法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	㊞	
	電話番号			

　　　　年　　月　　日付け　第　　号で許可を受けた土地の埋立て等について変更したいので、牧之原市土砂等の埋立て事業の適正化に関する条例第11条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
変更予定日	年　　　月　　　日	
変更事項	
変更前

	
変更後

変更理由