様式第８号（第７条関係）

土砂等による土地の埋立て等変更許可申請書

年　　月　　日　
牧之原市長
　　
申請者	住所	
住　所

氏　名

報告者

法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	㊞	
	電話番号			

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で許可を受けた土地の埋立て等について変更したいので、牧之原市土砂等の埋立て事業の適正化に関する条例第11条第１項の規定により、次のとおり申請します。
変更予定日	年　　　月　　　日	
変更事項	
変更前

	
変更後

変更理由