様式第５号（第４条関係）
土砂等による土地の埋立て等施行同意書

年　　　月　　　日　

牧之原市長

土地所有者	住所	
住　所

氏　名

報告者

法人にあっては、その主たる事務所の所在地		
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	㊞	
	電話番号			

私の所有する土地において次のとおり土地の埋立て等が行われることについて同意いたします。
事業主		
土地の埋立て等の目的		
事業区域の所在地	牧之原市	
事業区域の面積	㎡	
施工期間	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
土砂等の全体搬入量	㎥	
添付書類	計画平面図及び縦横断図	
所有者変更日	年　　　　月　　　　日