様式第３号（第４条、第７条関係）
土砂等による土地の埋立て等（変更）計画書
土砂等の発生場所		
発生事業名		
土砂等の種類		
土砂等の量	全体計画	搬入	㎥	
		搬出	㎥	
	一日当たり	搬入	㎥	
		搬出	㎥	
１日の車両台数 	延べ    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　台	
整地用機械の種類及び台数	
	
運搬を行う者	
	
交通対策	
	
標識の設置場所		
立入りを禁止する場合の方法及び施設		
土砂等の飛散を防止するための方法及び施設	
	
土砂等の崩壊を防止するための方法及び施設	
	
土砂等の流出防止並びに雨水及び排水の処理の方法		
その他の災害を防止するための方法及び施設	
	
跡地の利用計画	
	
のり面の保護の方法		
土地の埋立て等の概要等