様式第２号（第４条関係）

土砂等による土地の埋立て等許可申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

牧之原市長

申請者	住所	
住　所

氏　名

報告者

法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	㊞	
	電話番号			

　　牧之原市土砂等の埋立て事業の適正化に関する条例第８条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
目的		
事業区域の所在地	牧之原市	
事業区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
土砂等の量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥	
最大高さ	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
施工方法	　　　　埋立て　　　　　盛土　　	
施工期間　　　　	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
請負者	住所（法人にあっては、その主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名） 	
現場管理責任者	住所
氏名	
備考