様式第10号(第11条関係)

請求書

金　　　　　　　　　　　円
　　ただし、　　年　月　日付け　第　号により交付確定通知を受けた牧之原市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金
　　上記のとおり請求します。

年　月　日
　　牧之原市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　	金融機関名	　	
	店名	　	
	口座種別	　	
	口座番号