様式第6号(第7条関係)
収入印紙	　　　誓約書	
　　　　年度に牧之原市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付要綱に基づき補助金を受けて移転事業を行う下記の跡地については、今後牧之原市の指導に従い事業の目的にそった適正な管理を行うことを誓約します。

記

　1　所在地　　牧之原市

　2　面積　　　　　　　　　平方メートル

　3　跡地利用

　　　　　　年　　月　　日

土地所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　牧之原市長