様式第4号(第7条関係)
事業計画書
　1　危険住宅の概要
　　(1)　危険住宅所在地
　　(2)　危険住宅居住者　　　　　　　　　　　　　　電話
　　(3)　該当条件
　　(4)　危険住宅案内図

　2　事業計画書
危険住宅の状況	建築時期	年　　月　　日ごろ　　　	構造	　	
	ア　専用住宅	ア　自家	(ア)
自己居住	(ア)
自己所有地	イ　借家	建築面積	m2	
	イ　併用住宅		(イ)
他人居住	(イ)
借地		延面積	m2	
除却等	事業内容	ア　除却　イ　解体移転　ウ　曳移転　エ　その他(　　)	
	工事費
　　(千円)	撤去費	跡地整備	動産移転	仮住居費	その他	計	
		　	　	　	　	　	　	
	工事期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日　	
住宅建設	事業内容	ア　新築　　 イ　購入	構造	　	
		1　専用住宅	建築面積	　　　　m2	
			延面積	　　　　m2	
		2　併用住宅	建築面積	　　　　m2(併用部分　　　m2)	
			延面積	　　　　m2(併用部分　　　m2)	
住宅建設	工事費	千円	　　　自己資金　　　　　　　　　　千円
内訳　借入金　　　　　　　　　　千円
　　　その他　　　　　　　　　　千円	
	借入金融機関名	　	借入額	千円 	
		　		千円 	
	借入条件	1　利率　　　％　償還期間　　　年　利子総額　　　円	
		2　利率　　　％　償還期間　　　年　利子総額　　　円	
	利子合計	円　　　　　　	
	工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
土地・建設用地	区分	ア　所有地　イ　借地　ウ　購入	面積	m2	
	購入の場合	購入額	千円	借入額	千円	
		借入先	　	
		借入条件	利率　　　％　償還期間　　　年　利子総額　　　　円	
職業	　	家族数	人	年収	千円	
危険住宅跡地の土地利用計画	　	
移転先所在地	　	用途地域	　	
移転先案内図	
　添付書類
　　(1)　危険住宅の状況が分かる写真(2方向から撮影したもの各1枚)
　　(2)　危険住宅所在地の土地登記簿謄本
　　(3)　借地の場合には、借地契約書の写し又は借地を証明する書類
　　(4)　借家の場合には、借家契約書の写し又は借家を証明する書類
　　(5)　除却工事の見積書の写し
　　(6)　金融機関の融資証明書の写し又はこれに代わる書類