様式第3号(第7条関係)

交付申請書

年　月　日
　　牧之原市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　　年　月　日付け　第　号によりがけ地近接等危険住宅確認を受けたのでがけ地近接等危険住宅移転事業補助金を交付されたく、関係書類を添えて申請します。
記
　1　事業の目的
　　(1)　危険住宅の除却等
　　(2)　危険住宅に代わる住宅の建設又は購入(土地の取得を含む。)

　2　事業の完了の予定期日
　　　　　 完了予定日　　　　　　年　　月　　日

　3　補助金交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円

　4　添付書類
　　　 別添のとおり