様式第1号(第6条関係)

確認申請書

年　月　日
　　牧之原市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり牧之原市がけ地近接等危険住宅移転事業の補助を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
　1　危険住宅所在地

　2　危険住宅居住者

　3　危険住宅の構造
　　　　　　　　　　　　造　　　階建　　　　葺　　　　延床面積：　　　　m2

　4　添付書類
　　(1)　危険住宅案内図
　　(2)　危険住宅配置図兼平面図(方位、縮尺、敷地境界、がけの位置)
　　(3)　がけの配置図(高さ、勾配、表面の状態)